手术时间最多 3 小时，如何解决术中送药送出的麻烦

疗程高血压在无法预防性的状况下，时常急诊药剂师接听慢慢地，要什么毒药就拿什么毒药给急诊。这次，放毒药放出新了缺陷！

近来复原：

@呼呼：各位姐弟，除此以部份我被一件事情困扰，并不需要大家帮忙数据分析一下。

该事件真相暴发在年前几天，一个卵巢囊肿高血压并不需要行腹腔镜疗程，同事查核好术年前预防性（药剂师预防性里无法先于任何抗生素等其他口服皮试），并完善术年前匆忙后，按时放高血压转入急诊，交班给急诊药剂师疗程单，转告其无口服过敏两书以及所有并不需要始能的高血压状况，也转告急诊药剂师该高血压无法认真过抗生素其他口服皮试。

疗程星期过去 3 小时的时候，急诊药剂师接听到我科，我接的电话，转告我要拿头孢唑林钠 1.5 g 一支放到急诊。我询问可能，急诊药剂师明白我疗程星期超过 3 小时，所以要用抗生素，于是我放了下预防性：病人无法用过抗生素。

我当时放上去时，以为她会认真皮试再予高血压用毒药，结果急诊药剂师直接给高血压用了，在此之后我们主任断定了，说是为什么无法先于预防性皮试就用毒药？

然后，我们药剂师长说是我不属于不顺事件真相滥用职权，因为我执行了记录下来预防性，她这样定罪我对吗？我放毒药到急诊不属于不顺事故吗？

诊断点评

这个近来，不属于典型的看护不顺事件真相，即使近来里，并无法给我们说是明，高血压和抚恤金前提明白，以及由此遭受了的危害。

缺陷出新在始能环节：放毒药药剂师放病人的时候，始能的很紧迫，也很精致，但在在此之后急诊接听要抗生素的时候，放毒药药剂师放毒药放到了，但与这个口服的关的缺陷，无法交明确，她想当然地以为，刚才放别人的时候，不太可能说是过了，所以，第二次上急诊放毒药时，就少说是了名言：这毒药预防性没有下，当然，也未认真皮试。就因为这一次的想当然，接毒药的药剂师就分心了警惕，当然，直接滥用职权是用毒药者，但放毒药药剂师始能不清，也逃不了干系，难辞其咎。

每一起看护不顺事件真相，都不是孤立的。

这起看护不顺事件真相，都牵涉到哪些环节？

病区药剂师：

1. 急诊药剂师无法权利要求你放毒药，你要执行预防性，才能取毒药。

2. 你能够转告急诊药剂师高血压的抗生素无法预防性、无法皮试，并不会接受拿毒药。

3. 术年前交班不太可能明白急诊药剂师该高血压无法认真过抗生素皮试，拿毒药时，无论如何还要其后转告。

4. 其后跟急诊药剂师说是没有认真皮试，而且还要提醒主管药剂师，让主管药剂师下预防性。

急诊药剂师：

1. 急诊药剂师负主要法律责任，拿毒药的病区药剂师负次要法律责任，也难辞其咎。

2. 高血压的出有不是也跟高血压转入急诊？出有可以其后查核的。

管理层面：

1. 工作流程出新现了缺陷，这是看护管理上并不需要改进的地方。

2. 专科备毒药管理，也无论如何。专科不也许什么口服都有吧？

3. 对待不顺事件真相的处理上，主要还要看高血压不对不顺反应，高血压前提明白？以及对高血压遭受了的伤害和不顺反应。

高血压的用毒药关键时刻事件真相，存在哪些缺陷？

始能不清：精神科错综复杂 无论放人放物，始能班双方都能够始能明确，必要时，递交书面始能单。

始能程序中不规范：「疗程高血压在无法预防性的状况下，时常急诊药剂师接听慢慢地，要什么毒药就拿什么毒药给急诊。」从这里可以看出新，科科错综复杂，并无法完善的始能程序中。

缺乏监督机制：急诊与关的疗程专科错综复杂，这种状况的存在也不是一天两天了，不出新事，大家也就看不出新存在的缺陷，常常会因缺乏理论上的监督机制而流于形式，不会断定存在的安全缺陷。

管理存在盲区：急诊一个电话，无法预防性，仅仅由于混同的记录下来预防性，病区药剂师就拿出新了科里的可用毒药。由此可见，专科里的可用毒药，缺乏疗养院管理层面的理论上监管，；也在此之后，在高血压急用时，出新现用毒药差错。

这起术里用毒药关键时刻事件真相，如何进行关停？

1. 正确执行预防性：近来里的这个疗程高血压，急诊药剂师从出有和咨询主管药剂师，就可以明白预防性下没有下了。无法预防性而让病区药剂师给毒药，无论如何着就是执行记录下来预防性，此乃看护工作大忌。药剂师要严格执行预防性，非抢救不执行记录下来预防性。

2. 制定科间始能规范：科与科错综复杂的始能，除当面始能部份，还要有科间病人转接单，上面写清所认真的检查、口服等，先后查，确保高血压安全。

3. 促进专科可用毒药管理：专科有可用毒药者，规定可用基数，制定专科口服管理规范，在专科通报。但会上班星期用毒药通过毒当铺系统但会取用，节假日、里轮班等特殊午间临时用毒药启动时可用毒药，按需函数调用，用后补齐。每个门诊备毒药的种类宜控制在 15 种约。多则容易导致变乱、难管的进退两难。

4. 可用毒药专人保管：病区可用毒药要专人管理，避免使用纷变乱和遭受毒食品节省。毒麻限剧口服更要严管。在毒药剂科监督下取消门诊毒麻限剧口服的暂存。可在病区以本科为单位指定一个门诊添置拿取暂存毒麻毒食品，认真到专柜、双锁保留，给毒药过程里能够双人签署，并认真好使用申请。

5. 强化人员培训班：对精神科进行毒食品关的科学知识培训班，包括口服安全管理科学知识、各类毒食品储藏的要求及注记。

主笔： 王妍